Жінка 43-х років госпіталізована зі скаргами на біль у правому підребер’ї, свербіж шкіри. При тривалому обстеженні встановлено: зниження больової чутливості та швидкості згортання крові, жовтяничність шкірних покривів, брадикардія, гіпотонія. Що є найбільш вірогідною причиною даного симптомокомплекса?

Відповідь: Холемія
Основні симптоми: Біль у правому підребер'ї (ознака розтягнення капсули печінки або жовчного міхура) та свербіж шкіри (дуже характерний для холестазу через подразнення нервових закінчень солями жовчних кислот у шкірі).
Жовтяниця: є обов'язковим компонентом механічної жовтяниці.
"Ядро" холемічного синдрому – гіпокоагуляція та брадикардія з гіпотонією:

Зниження швидкості згортання крові (гіпокоагуляція): Через обструкцію жовчних шляхів жовч не потрапляє в кишечник, де в нормі вона забезпечує всмоктування жиророзчинних вітамінів, зокрема вітаміну К. Дефіцит вітаміну К призводить до порушення синтезу в печінці факторів згортання крові (II, VII, IX, X). Це називається геморагічним синдромом обструктивної жовтяниці.

Брадикардія (уповільнене серцебиття) та гіпотонія (низький тиск): Це пряма дія жовчних кислот на серцево-судинну систему. При холестазі концентрація жовчних кислот у крові різко зростає. Вони мають ваготропну (брадикардичну) дію – подразнюють блукаючий нерв, уповільнюючи ритм серця. Також вони спричинюють розширення судин і зниження артеріального тиску (гіпотонію).

НЕ ПРАВИЛЬНО:

Паренхіматозна жовтяниці: При ураженні гепатоцитів (гепатит, цироз) також буде порушене згортання крові через неспроможність печінки синтезувати фактори згортання (навіть при наявному вітаміні К). Однак, для паренхіматозної жовтяниці не характерні брадикардія та гіпотонія як обов'язкові компоненти, а свербіж шкіри виражений менше. Крім того, наявність болю в підребер'ї частіше свідчить саме про обструкцію або запалення жовчних шляхів.

Печінкова жовтяниця: Це загальний термін, який об'єднує паренхіматозну та, частково, механічну жовтяниці. Він недостатньо конкретний.

Підвищення гемолізу еритроцитів: Це причина надпечінкової (гемолітичної) жовтяниці. При ній жовтяниця має лимонно-жовтий відтінок, відсутній свербіш, брадикардія та гіпотонія, а згортання крові не порушене (оскільки відтік жовчі та всмоктування вітаміну К не порушені).

Цукровий діабет: Може давати полінейропатію (зниження чутливості), але не пояснює жовтяницю, больовий синдром, брадикардію та гіпокоагуляцію.